口唇裂手術

三角弁法

口唇裂の形状をよくみますと、キューピッド弓といわれる口唇中央の特徴的な形態はそれなりに保存されておりますが、裂により患側では中央側では吊り上がっています。この吊り上がったキュービット弓を修正するため、患側の口唇に大きな三角弁を作製して、これを中央唇に挿入する術式が、三角弁法です。

ミラード法

Dr.ミラードは、朝鮮戦争に軍医として招集され、朝鮮半島で唇裂の少年に出会ったと言います。ミラードは彼の割れた口を観察したことで、新しい口唇裂手術法の着想が浮かんだのです。
そのアイデアは、鼻の下を切り上げて吊り上がった口唇を引き下げ、上方に生じた組織欠損には、患側口唇を伸展させて挿入する方法です。吊り上がった口唇はキューピッド弓を温存して引き下ろしてくることができ、そこに患側口唇を挿入すると、鼻翼も引き締まったかたちにすることができました。

鬼塚法(1960年代)・・・ミラード法変法

ミラードの報告した術式は、不全唇裂では大変きれいな結果が得られましたが、裂の大きな完全唇裂では、十分にキューピッドの弓が下がらない、患側のキューピッド弓の頂点が吊り上がる、といった不満点が残りました。ミラードは上図のように中央唇の切開を健常側まで、伸ばすことでキューピッド弓を下げていました。
鬼塚は赤唇の上に小さい三角弁を挿入することで、健側まで切りこまずに手術することを可能としました。同じ頃にバーンスタイン医師も三角弁を使ったミラード変法を考案していますが、鬼塚がいち早く出版して世界に公表し今も広く鬼塚法として知られていると聞き及びます。

この術式は、比較的判りやすい手術方法だと筆者は思います。恩師である鬼塚先生は昭和大学形成外科初代教授として、多くの形成外科医を養成し鬼塚法を伝えました。そのため、今や北海道、本州、四国、九州、沖縄に至るまで門下生がおりますし、同様の術式を他大学の形成外科、口腔外科が採用してきました。

輪郭線(解剖学的サブユニット)にあわせた口唇裂手術の発展

ミラード法に小三角弁を付加した”鬼塚法”は、広く普及した術式でしたが、開発者の鬼塚先生はそれに満足することはなく、傷あとがより目立たない術式デザインを追求され、新・鬼塚法を発表されます。

口唇には中央部の陥凹:人中窩、その両脇の高まり:人中稜があり、そして左右の高まりは、ハの字タイプと平行なタイプがあります。ハの字から平行までの様々なタイプがあるのですが、筆者の手術経験では平行に近いハの字と考えて手術デザインできることが多いです。
昭和大学の調査(1990年)ではハの字の人中稜が60%と報告されています。ミラード変法であるMohler technique (モーラー法)、慶應義塾大系で行われている小三角弁や丸弁+直線法などは、主に平行型人中を想定したデザインと言えましょう。
 外科系のの手術方法は、さまざまな発表がされていますが、熟練した術者が施行することがもっとも結果を左右すると言われています。ガイドライン作成チームにいたことがありますが、どの術式がいいのかという、優劣を論じることは難しいです。


顔の輪郭線にあわせるという進化

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昭和大学鬼塚による顔の輪郭線にあった傷あとを追求した新鬼塚法。
健側が平行な人中稜なら、左のようなデザインとし、ハの字型人中稜なら中央のようにデザインして、縫合することで、傷あとが健側の輪郭性にそったかたちになります。

カナダのFisher先生が、SUBUNITということを有名にしたデザインが右側ですが、ややハの字の人中稜での輪郭線を基本にしたデザインであり、鬼塚法とは三角弁の作成方法が異なります。

Fisherはカナダのトロント大学の他に、台湾のチャングン病院でも口唇口蓋裂を学んだ先生です。彼の術式は、カナダと台湾の師の術式のいいところを取って、輪郭線にあわせたデザインを作成しています。


Fisher法のキーワード;直線法におけるROSE-THOMPSON効果、台湾のNOORDHOFFのミラード変法、NOORDHOFFが小三角弁を入れる位置、トロント大学のThomsonによる直線+△弁(サブユニット的デザインになっている)これらをサブユニットという軸でみるとFisherの方法になると考えています。

Unilateral Cleft Lip Repair  anatomic Subunit approach (PDF)
by Dr.Vivek Pamchapakesan